甲方：(工程爆破点当地社区)
乙方:浙江湘湖旅游度假区管理委员会(工程爆破建设主体)
因湘湖二期同杆四回路(工程名称)建设需要，拟在(实施地点)实施工程爆破作业。为保证工程爆破作业安全，减少因爆破作业对周边环境的污染，明确工程爆破建设主体单位和爆破点当地行政村(街道、社区)的安全管理责任，根据《民用爆炸物安全管理条例》、《爆破安全操作规程》和《安全生产法》的有关规定，结合本工程的实际情况，订立本安全管理责任书。
一、甲方安全职责：
1、配合乙方办理有关工程爆破审批手续。
2、对设定的危险区内的房屋、结构物、各类管线、机具设备等进行调查，并在爆破前1周向乙方提出区域内需进行安全防护的报告。
3、爆破前三天，联合当地派出所、交警、联防等向沿线影响区域范围内的居民(含暂住户)入户发放《爆破告示》。
4、配合乙方在有关新闻媒体、报纸报刊、社区(镇或村)广播和爆破现场及周边做好告示宣传、安全提醒以及临时安全管制工作。
5、选派专职安全管理人员1名，参与现场安全管理工作，主要负责：
1)警戒区范围内须设置安全防护、隔离的房屋、设施等安全措施是否到位的检查。
2)协助乙方完成爆破前安全警戒区范围内人员撤离情况的排查、巡视。
3)需要当地社区(村镇街道)的协调处理的居民工作。
二、乙方安全职责：
1、按照要求办理工程爆破审批手续和临时交通管理手续。
2、按照要求安全储存、运输、使用和清理爆破器材和爆炸药品。
3、按照要求设置安全警戒区，对危险区的房屋、结构物、材料和机具设备要采用相应的安全防护措施。
4、统一调度，按照规程实施爆破作业。
5、委托有相应资质的爆破施工单位，并督促其严格执行公安机关代号产品使用的有关规定进行爆破作业，严格执行爆破规程。
6、在各路卡设立岗哨，插上红旗及其它醒目标志，以示安全警戒。
6、安排救护应急，确保现场医护人员在爆破前做好一切急救设施准备工作。
7、待各岗位警戒信号确认到位后，方可发出警戒信号并实施爆破。待爆破后15分钟，确定无危险后方可发出解除警戒的信号。
甲方：
代表：
乙方：
代表：
订立日期：20xx-10-10