腹腔镜肝切除术的护理配合

Electronic Journal of Clinical Medical Literature

2019 年 第 6 卷第 91 期2019 Vol.6 No.91

腹腔镜肝切除术的护理配合

付 玲

（成都市第五人民医院手术室，四川 成都 611130）

【摘要】目的 探讨腹腔镜下肝切除手术护理配合要点。方法 总结2018年3月-12月本院共施行腹腔镜肝切除术的37例肝病患者，内容包括：术前访视，术前及术中器械准备和配合，围手术期安全管理等。结果 37例患者均手术顺利，无围手术期死亡等严重并发症发生，术后恢复良好，均痊愈出院。结论 腹腔镜肝切除手术的安全实施与护士熟练的手术配合步骤密不可分的。

【关键词】腹腔镜；肝切除；护理配合

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.91.98.02

近年来随着肝胆外科腔镜技术的发展，使得原本具有高风险的肝叶切除手术变为微创且可行的一种手术[1]，传统开腹行肝脏切除手术创伤大，愈合慢，且愈合后瘢痕大，不美观，术后出血、胆漏、粘连等并发症相对较多，通常肝切除术后的并发症在20%以上[2]。腹腔镜肝脏部分切除术具有创伤小、术后疼痛轻，术后并发症发生率低，术后康复快速等优点[3]，有关腹腔镜肝切除手术的报道逐年增多[4-5]。目前腔镜下肝切除术的主要适应症有：良性病变包括肝内胆管结石，有症状或直径＞l0 cm的肝血管瘤，有症状的局灶性结节或腺瘤，有症状或直径＞l0 cm的肝囊肿等。恶性病变包括原发性或继发性肝癌[6]。因此本文收集了本院2018年成功施行腹腔镜肝部分切除手术的37例病例来分析总结腹腔镜下如何更好地护理配合，现介绍如下。

仪器：气腹机、气腹管、冷光源、光纤、高清监视器及摄像系统、超声刀、电外科工作站、术中彩色多普勒超声定位导航仪，负压吸引及冲洗装置，其他如加温毯等。

手术器械：腹腔镜常规手术器械，主要包括外科针持、直角钳、超声刀及其导线、单双极电凝钳、腔镜肝脏拉钩、纤维胆道镜、止血纱布，腔镜阻断夹、钛夹钳及钛夹、Hemo-lock夹、可吸收生物夹4＃和7＃线11＃刀、冲洗吸引器、标本袋、敷贴、16＃红色橡胶尿管，18号T管，其他还需备开腹手术器械，肝显微器械、门式拉钩等。

1.3.4 术中配合

麻醉配合：气管插管全麻，穿刺颈内或锁骨下静脉连接三通建立中心静脉压监测及快速补液通道。麻醉后安置体位：仰卧位头高脚低分腿位，妥善固定四肢，避免肢体过度外展或受压。

1.3.5 巡回护士配合

①一般护理：术前由麻醉医师负责穿刺深静脉并置管备术中快速补液及术中控制中心静脉压（术中肝切除时需降低中心静脉压，以减少术中出血），若估计手术中可能出血较多，需行有创动脉压监测，提前备好可能需要用到的止血及血管活性药物等特殊物品。仪器摆放：显示器、气腹机，光源及摄像设备，超声刀主机放于患者右侧，吸引器、电外科工作站放在患者左侧。患者体位采取头高足低或左侧斜位300～400。根据手术需要调整手术床倾斜角度，体位改变时需要注意血压有无波动等体征变化。

②术中病情观察：严密观察生命体征变化，为预防皮下皮下气肿、高碳酸血症，术中气腹压力维持在12～15 mmHg之间，术中可据手术操作空间情况来适当调整腹腔压力。另外因第二肝门处肝静脉直接注入下腔静脉，术中此处如有大的静脉血管损伤时易发生CO2气体栓塞。术中监测生命体征如有突发严重低血压、心律失常，皮肤发绀和苍白，及时诊断处理，疑有CO2气体栓塞的可能时，立即报告主刀医生。一旦明确，立即停止手术，改变体位为左侧卧位，进行中心静脉导管抽吸或右心穿刺将气泡抽出，急查血气分析，根据病情给予碳酸氢钠、麻黄碱等急救药品，以及吸入纯氧等抢救复苏治疗[7]。术中可准备2套吸引装置并保持通畅，切肝及术中电凝止血时可调高电刀功率[8]，术野出血时增加时或难以及时控制出血时需随时做好开腹的应急准备。

1.3.6 器械护士配合

进腹配合：常规碘伏液消毒手术区皮肤后，常法铺无菌巾，单、孔被。连接光源、摄像系统、冲洗管吸引器、超声刀线、电刀导线并妥善固定。递11刀做脐旁腹直肌上1 资料与方法

1.1 一般资料

选择37例腹腔镜下肝切除手术患者进行汇总分析，其中，男11例，女26例。年龄27～72岁，平均53.9±9.8岁。临床诊断主要有：肝血管瘤12例，原发性肝癌10例及结肠癌术后肝转移性肝癌1例，合并胆囊结石、肝内外胆管结石伴胆总管结石10例，肝囊肿3例，肝脓肿2例，合并有肝硬化失代偿期病例4例，术前评估肝功能Child-Pugh分级：A级29例，B级8例，术前检查心肺肾功能基本正常，切除肝脏的方式有：肝局灶病损切除5例，肝段切除8例，肝叶切除19例，肝部分切除7例，半肝切除2例。

1.2 手术麻醉方法

所有手术患者均用气管内插管全麻。1.3 手术配合及护理

1.3.1 术前准备

手术室护士协同麻醉医师需于术前1日下午到病房了解患者病情和术前各项检查结果，初步评估患者全身情况及心理状态，同时向患者及家属介绍腹腔镜下切肝的优点和手术方法，麻醉方式、手术方式以及主刀医师的技术水平，让患者对手术及有一定的初步认识，增强患者对手术安全方面的信心，缓解手术前的恐惧和焦虑情绪。麻醉医师需术前检查患者有无假牙以及假牙是否可以取下，检查开口度和头后仰的情况以防困难插管情况，了解是否合并有高血压或糖尿病未控制好的情况，以及术前抗生素准备等。

1.3.2 患者准备

术前需告知患者手术需禁食12h以及禁饮6h。1.3.3 物品准备

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方2cm作10 mm纵切口，经此切口用气腹针穿刺进入腹腔及注水实验证实确实进入腹腔后充入CO2气体建立气腹，压力14mmHg，拔出气腹针后经该点穿刺置入10mmTrocar，置入30O腹腔镜探查腹腔内脏器无损伤后于电视监视下穿刺其他辅助操作孔，具体位置主要根据手术需要选择，常规是3～4个操作孔，具体根据肝脏病变的不同位置灵活选择：肿瘤在左侧则选择剑突下3 cm（12 mm切口）及左、右肋缘锁骨中线或腋前线肋缘下5 cm（5 mm切口）；肿瘤在右侧则选择剑突下3 cm（12 mm切口）、右肋缘腋前线和右肋缘锁骨中线的肋下5 cm（5 mm切口）。各通道建立后置入无损伤抓钳，电凝钩，超声刀，吸引器等手术器械。

1.3.7 术中配合

（1）术前需了解肝脏病损的大小和位置及术中切肝的方式，是规则切除还是不规则切除，局灶还是肝段，肝叶后半肝切除等；（2）显露及解剖肝十二指肠韧带及备肝门阻断带阻断肝门血管，电刀或超声刀切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带，离断肝胃韧带使左外叶游离（肝右叶下段切除则无需离断以上韧带）。（3）术中常规切除胆囊，根据病变部位游离出所属肝动脉及门静脉分支并备可吸收生物结扎夹或直线切割闭合器用，游离及显露肿瘤或预切除肝段或肝叶病变区域所属的Glisson蒂，术中切除肝实质内肿瘤病变时采用术中超声预以肿瘤定位，尽量做到精准肝切除。（4）术中采用Pringle法[9]临时阻断肝血流，15 min阻断，5 min开放后再阻断，应用超声刀或高频电刀（电凝功率调至80～90 W）预以切割或止血，遇到较粗的门脉三联及肝静脉的汇入支均用生物夹结扎后离断，如切除肝叶可采用直线切割闭合器预以切断肝静脉。（5）切除病损肝组织后，松开肝门血管阻断带，肝切面渗血点用高频电凝棒止血，仔细检查确认无胆漏及出血，必要时需要腔镜下5-0Prolene线连续缝合肝断面胆管，肝创面根据不同情况采取断面整修后放置止血纱布等材料。（6）检查肝切除创面无活动出血后反复蒸馏水冲洗，肝切缘旁置18号T管引流经腋前线穿刺孔引出。（7）标本置于腔镜标本袋中取出，检查各穿刺孔无出血后，拔除各器械及监视镜，常规缝合切口关腹，贴上小敷贴。

2 结 果

统计行腹腔镜下肝切除手术病例37例，手术时间323.5±143.1 min,术中出血量223±154.7 mL，其中有2例肝血管瘤术中出血800 mL（IV段）及300 mL（左肝外叶S3段），分别自体血回输600 mL及260 mL，其他手术患者术中及术后均无输血及因大出血中转开腹止血或术后再出血行二次手术止血等情况，术后观察7～8天后均顺利出院。

3 讨 论

腹腔镜肝叶切除手术是本院近年来开展的新技术,术前主刀医师需考虑详细的手术方案和手术需要的特殊设备或注意事项[10]，术前巡回护士应于术前1天到病房访视患者，了解患者病情及心理状况。术前仔细检查各需准备物品及设备仪器齐全，设备运转是否处于完好状态，尤其是CO2气腹机运行正常与否，术中气腹机灌注流及压力是否稳定。腹腔镜器械较多且复杂,尤其是各种能量平台止血设备的使用非常重要，因为术中影响手术进程的主要是如何处理肝脏出血[4]。特别是腹腔镜下肝脏切除术是出血风险极高的

手术,术中必须预先准备开腹手术器械并做好清点数目工作,术中如遇严重大出血,可以迅速中转开放手术，提前准备好中转开腹的器械，为手术赢得宝贵时间。 因此术中止血器械及物品充分准备、护士的熟练配合是手术顺利进行的关键环节。 术前器械护士提前30 min洗手上台准备手术器械及物品，术中气腹压力不可超过15 mmHg，术中可把压力调到12 mmHg，以减少高碳酸血症或CO2气体栓塞等并发症的发生，术中Pringle法阻断血流时要计时，每5分钟通报，15分钟后开放，必要时开放5分钟后再阻断血流。器械护士术中应实时了解手术步骤，准确传送手术器械或物品，减少失误，缩短手术时间并严格遵守无瘤技术，术后将各仪器及线路整理好并送归原位,同时做好使用记录登记以备查。手术器械需按照清洗流程清洗并送供应室专门工作人员再次清洗、干燥等处理后打包消毒备用,手术室应设置专人负责因腔镜器械的管理和养护,故要做好日常保养与维护工作。

4 小 结

腹腔镜下肝切除手术难度大，手术时间长，术中转开放手术可能性大，对手术护士的业务熟练度要求非常高[11]，通过37例腹腔镜下肝切除手术的配合，笔者从中体会到术前访视了解手术病人全身情况及手术本身的难度非常重要，以便做好手术物品准备，术前与患者沟通做好患者心理护理和健康教育同样非常重要，加强术中无菌和无瘤技术，手术成功的前提条件和技术保障是规范操作流程，器械养护等配合。手术室护士应不断加强专科理论学习，不断提高业务水平，患者围手术期的安全与护理工作有密不可分的联系。

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本文编辑：李 豆