27. 产后出血的病因有哪几类?
28.试述子宫收缩乏力所致产后出血的临床特点。 29. 会阴裂伤分几度?各度间如何加以判别？ 30. 试述子宫收缩乏力所致产后出血的处理。
26 答：产后出血是指胎儿娩出后 24 小时内失血量超过 500ml，为分娩期严重并发症，居我 国产妇死亡原因的首位。
27. 答：产后出血的病因有子宫收缩乏力、胎盘因素 (包括胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎 盘剥离不全、部分胎盘粘连、部分胎盘植入、胎盘和胎膜残留等)、软产道裂伤(会阴阴道裂 伤、宫颈裂伤)和凝血功能障碍 4 类。
28 答：子宫收缩乏力所致产后出血的临床特点是胎儿娩出后宫底升高超过脐部，子宫质软、 轮廓不清，阴道流血多。当按摩子宫及给予缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可 确定为子宫收缩乏力。
29. 答：会阴裂伤按程度分 4 度：I 度裂伤指会阴部皮肤及阴入口粘膜撕裂，出血不多；Ⅱ 度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层， 累及阴道后壁粘膜， 向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕 裂， 解剖结构不易辨认， 出血较多； Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展， 肛门外括约肌已断裂， 直肠粘膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重， 出血量可不多。
30. 答：治疗子宫收缩乏力所致产后出血最有效的方法是加强子宫收缩，可经腹壁用手按摩 宫底或腹部阴道双手按摩子宫，静脉缓注或肌注缩宫素和麦角新碱，给前列腺素类药物。经 上述措施多能使子宫收缩而迅速止血。 若仍无效可行纱条填塞宫腔、 结扎双侧子宫动脉上行 支、髂内动脉栓塞、结扎双侧髂内动脉，髂内动脉或子宫动脉栓塞，若仍有子宫出血则行子 宫次全切除术。 9.试述羊水栓塞的临床表现特征。 10.诊断羊水栓塞的依据有哪些?
11.试述羊水栓塞产妇的产科处理原则。
9.答：在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内 凝血（DIC） 、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症，是造成产妇死亡的重要原因。其临床经 过分为三个阶段：呼吸循环衰竭和休克期(破膜后产妇突感寒战，出现呛咳、气急、烦躁不 安、恶心、呕吐，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；脉
搏细数、血压急剧下降；听诊 心率加快、 肺底部湿啰音。 病情严重者， 产妇仅在惊叫一声或打一个哈欠后， 血压迅速下降， 于数分钟内死亡。)、出血期(进入凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切 口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇可死于出血性休克。)和急性肾 功能衰竭期(出现少尿、无尿和尿毒症)。
10.答：胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖 叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克等临床表现，应考虑为羊水栓塞。诊断依 据还有①血涂片查找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水成分了以确诊。②床旁 胸部 X 线摄片：双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。③床旁心电图 或心脏彩色多普勒超声检查：提示右心房、右心室扩大，ST 段下降。④与 DIC 有关的实验 室检查等。
11.答：羊水栓塞产妇的产科处理原则，应先改善和纠正产妇的呼吸循环衰竭，待病情明显 改善后再结束分娩。 若在第一产程发病， 应行剖宫产终止妊娠去除病因。 若在第二产程发病， 行阴道助产结束分娩。若发生产后大出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减 少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。
18. 试述子宫破裂的概念及分类。
19. 先兆子宫破裂由哪些典型临床表现？
20. 不完全性子宫破裂与完全性子宫破裂的区别要点是什么？ 21. 先兆子宫破裂一经确诊，应如何处理?
18. 答：子宫破裂是指在妊娠晚期与分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，若未及时诊治可 导致胎儿及产妇死亡，是产科的严重并发证。子宫破裂按发生原因，分为自然破裂及损伤性 破裂；按其破裂部位，分为子宫体部破裂和子宫下段破裂；按其破裂程度，分为完全性破裂 和不完全性破裂。
19.答：①子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，下腹剧痛难忍，产妇烦躁不安、呼吸、心率加 快；②病理缩复环形成，压痛明显；③膀胱受压充血，排尿困难、血尿；④因宫缩过强、过 频，胎儿触不清、胎心率改变或听诊不清。
20. 答：不完全性破裂时，子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，子宫腔与腹腔不相通， 胎儿及其附属物仍在子宫腔内； 完全性子宫破裂时， 子宫肌壁全层破裂， 子宫腔与腹腔相通。
21.答：一经确诊为先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶 100mg，或静脉全身 麻醉。立即行剖宫产术 5.何谓脐带先露?何谓脐带脱垂? 6.脐带脱垂对胎儿有哪些影响?
7.何谓脐带过长和脐带过短?对胎儿有何危害?
5.答：脐带先露是指胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧。脐带脱垂是指胎膜破裂，脐 带脱出于胎先露部的下方，经宫颈进入阴道内，甚至经阴道显露于外阴部。
6.答：发生在胎先露部尚未衔接、胎膜未破时的脐带先露，因宫缩时胎先露部下降，一过性 压迫脐带导致胎心率异常。 胎先露部已衔接、 胎膜已破者， 脐带受压于胎先露部与骨盆之间， 引起胎儿缺氧，甚至胎心完全消失；以头先露最严重，肩先露最轻。若脐带血循环阻断超过 7～8 分钟，则胎死宫内。
7.答：妊娠足月时的脐带正常长度为 30～70cm，平均长度为
55cm。脐带长度超过 80cm 者， 称为脐带过长。过长的脐带易造成脐带绕颈、绕体、打结、脱垂或脐带受压。脐带短于 30cm 者，称为脐带过短。系因胎盘附着于宫底，脐带长度至少 32cm 方能正常分娩。妊娠期间脐 带过短常无临床征象，临产后因胎先露部下降，脐带被牵拉过紧，使胎儿血循环受阻，因缺 氧出现胎心率异
常；严重者导致胎盘早剥。胎先露部下降受阻，引起产程延长，以第二产程 延长居多。
1．妊娠期高血压疾病的分类及临床表现 答：妊娠期高血压 子痫前期 轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压 临 床 表 现 妊娠期高血压： BP≥140／90mmHg， 妊娠期首次出现， 并于产后 12 周恢复正常； 尿蛋白(一)； 伴上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊 子痫前期 轻度 BP≥140／90mmHg，孕 20 周后出现；尿蛋白≥0．3g／24h 或(+)； 伴上腹部不适、头痛等症状 重度 BP≥160／110mmHg~尿蛋白≥2g／24h 或(++)；血肌
酐>106umol/L，血小板<100X109/L； 微血管病性溶血(血 LDH 升高)；ALT-AST 升高；持续性头痛或其他脑、视觉障碍；持续性 上腹部不适 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠 20 周以前无蛋白尿， 若出现尿蛋白≥300mg/24h； 高血压孕妇孕 20 周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100X109/L 妊娠合并慢性高血压 BP≥140／
90mmHg， 孕前或孕 20 周以前或孕 20 周后首次诊断高血压 并持续到产后 12 周后
两点说明：①通常正常妊娠均可发生水肿，妊娠期高血压疾病的水肿无特异性，不作为 诊断标准；②血压较基础血压升高 30／15mmHg,但血压<140／90mmHg 时，不作为诊断依 据。
2．试述重度子病前期的临床症状和体征。 答：重度子痫前期的临床症状和体征有：血压≥180／1l0mmHg；尿蛋白>5g／24h；血清肌 酐升高；少尿，<500ml／24h；肺水肿；微血管病性溶血(1．DH 升高)；血小板<100X109/L ； 肝细胞功能障碍(ALT、AST 升高)；胎儿生长受限；羊水过多；症状提示显著的末梢器官受 累(头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部疼痛)。
3．试述子痫抽搐特点。 答：子病抽搐进展迅速，前驱症状短暂。表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随后 深部肌肉僵硬， 很快发展为典型的全身高张阵挛惊厥、 有节奏的肌肉收缩和紧张， 持续约 1～ 1．5 分钟，其间患者无呼吸动作。此后抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复， 但困惑、易激惹、烦躁。
4．重度子痫前期及子痫孕妇为什么应作眼底检查? 答： 视网膜小动脉能反映孕妇体内主要器官的小动脉状态， 眼底改变是反映严重程度的一项 重要标志，对估计病情和决定处理均有重要作用。眼底的主要改变是视网膜小动脉痉挛，通 过观察动静脉管径之比，由正常
时的 2：3 变为 1：2 甚至 1：4，严重时出现视网膜脱离。 患者可出现视力模糊或失明。
5．在妊娠中期进行妊娠期高血压疾病预测性诊断，有哪几种预测方法? 答：在妊娠中期常用以下 4 种预测方法：①平均动脉压：计算公式为(收缩压+舒张 压 X2)÷3。若≥85mnHg 表明孕妇有发生子痫前期的倾向；②翻身试验：孕妇左侧卧位 测血压，待血压稳定后，改仰卧 5 分钟再测血压，若后者舒张压较前者≥20mmHg，表明有 发生子痫前期的倾向；③血液流变学实验：血细胞比容≥0．35、全血粘度比值≥3．6、血 浆粘度比值≥1．6，表明低血容量及血液粘度高，有发生子痫前期的倾向；④尿钙排泄量： 测定尿钙／肌酐比值≤0．04，表明尿钙明显降低，有发生子痫前期的倾向。
6．重度子病前期时，为何首选硫酸镁解痉? 答：硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于重度子痫前期。镁离子能抑制运动 神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导使骨骼肌松弛，故能预防和控制子 痫发作；镁离子使血管内皮细胞合成前列环素增多，抑制内皮素合成，血管扩张，痉挛缓 解，血压下降；镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，解除血管痉挛，减少血管内皮损 伤；镁依赖的三磷酸腺苷酶恢复功能，有利于钠泵运转，能消除脑水肿及降低中枢神经细 胞兴奋性，达到制止抽搐的目的。
7．子痫前期及子痫时应用大剂量硫酸镁应注意哪些事项? 答：应用大剂量硫酸镁，必须防止镁离子中毒，中毒现象首先表现在膝反射消失，故应 定时检查膝反射，膝反射必须存在；血镁浓度增加能抑制呼吸，故呼吸每分钟不应少于 16 次；若尿少排泄镁离子受抑制易在体内蓄积中毒，故尿量 24 小时应不少于 600ml，每小时 尿量应不少于 25ml。因镁离子能与钙离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子继续 结合，应备钙剂为解毒剂。当出现镁中毒时，常用 10％葡萄糖酸钙 10ml 立即静注。
8．重度子痢前期时常应用哪几种降压药物? 答：重度子痫前期孕妇的血压过高，特别是舒张压≥110mmHg，或平均动脉压≥140mmHg 者，应选用降压药物。常用的降压药物有肼屈嗪、尼莫地平、硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛 尔和硝普钠等。最理想的降压药是肼屈嗪，既能降低血压，又能增加子宫胎盘血流量。
9．为何孕妇患妊娠期高血压疾病时慎用利尿药物?仅限于哪些情况时应用? 答：利尿药物用于妊娠期高血压疾病孕妇，能加重血液浓缩和电解质紊乱，不能缓解 病情，甚至加重病情。现仅限于有全身性
水肿、急性心力衰竭、脑水肿及血容量过高伴潜 在肺水肿时应用利尿药物。常用药物有呋塞米和甘露醇。
10．重度子痫前期及子痫孕妇终止妊娠的指征有哪些? 答：子痫前期及子痫孕妇经治疗后，适时终止妊娠是重要措施，其指征有：①子痫前期患者 经积极治疗 24~48 小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过 34 周；③子痫前期患 者孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者孕龄不足 34 周，胎盘功 能减退，胎儿未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后 2 小时可考虑 终止妊娠。
11．HELLP 综合征应和哪些疾病相鉴别? 答：HELLP 综合征应和子痫前期、子痫、溶血性尿毒症性综合征、血小板减少性紫癜、 妊娠急性脂肪肝相鉴别。
12 试述 HELLP 综合征孕妇终止妊娠的时机及分娩方式。 答：HELLP 综合征孕妇终止妊娠的时机：①孕龄≥32 周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、肝 先兆破裂以及病情恶化者应立即终止妊娠。②病情稳定、孕龄<32 周、胎肺不成熟及胎儿良 好者，应对症处理，延长孕周，一般期待治疗 4 日内终止妊娠。HELLP 综合征不是 剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。 ·
13．试述妊娠期高血压疾病的高危因素。 答：高危因素有：初孕妇、孕妇年龄<18 岁或>40 岁、多胎妊娠慢性高血压、抗磷脂综 合征、糖尿病、血管紧张素基因 T235 阳性、营养不良、低社会经济状况等，与妊娠期高血 压疾病发病风险增加密切相关。
14．试述妊娠期高血压疾病的病因。 答：妊娠期高血压疾病的病因与免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受损、遗传因 素、营养缺乏、胰岛素抵抗等有关。
15．子痫对孕产妇有哪些影响？ 答：可以发生胎盘早剥、HELLP 综合征、产后出血、产后血循环衰竭、肺水肿、脑出血、 急性肾功能衰竭及凝血功能障碍等并发症，可导致子痫孕产妇死亡。 论述题
34-1 妊娠滋养细胞疾病包括哪些疾病？ 答：妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，根据组织学可将其分为葡萄胎、 侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）及胎盘部位滋养细胞肿瘤。 34-2 妊娠滋养细胞肿瘤包括哪些疾病？ 答：妊娠滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。
34-3 简述完全性葡萄胎组织学特点 答：完全性葡萄胎组织学特点有滋养细胞增生、间质水肿和间质内胎源性血管消失。
34-4 完全性葡萄胎典型的临床表现有哪些？ 答：完全性葡萄胎的典型临床表现有停经后阴道流血，子宫异常增大、变软，妇科检查或 B 型超声检查发现双侧卵巢黄素囊肿。小部分患者可有妊娠呕吐、子痫前期征象、腹痛和甲状 腺功能亢进征象。
34-5 完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的高危因素有哪些？ 答：目前认为完全性葡萄胎发生局部侵犯和(或)远处转移有关的高危因素有：① HCG>100,000U/L；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径>6cm。另外有学者认为 年龄>40 岁和重复葡萄胎也被视为高危因素。
34-6 哪些辅助检查方法可帮助葡萄胎的确诊？ 答：帮助葡萄胎确诊的辅助检查方法主要有：①超声检查，B 型超声是诊断葡萄胎的重要辅 助检查，最好采用经阴道彩色多普勒超声。②绒毛膜促性腺激素（HCG）测定， 常用的 HCG 测定方法是放射免疫测定和酶联免疫吸附试验， 由于在正常妊娠时血 HCG 水平高， 与葡萄胎 较难鉴别，因此需根据 HCG 动态变化或结合超声检查作出诊断。
34-7 简述葡萄胎的处理 答：葡萄胎一经确诊，应及时清宫，清宫应由有经验医生操作，一般选用吸刮术。可在术中 应用缩宫素静脉滴注，但必须在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用。子宫小于妊娠 12 周可 以一次刮净， 子宫大于妊娠 12 周或术中感到一次刮净有困难时， 可于一周后行第二次刮宫。 葡萄胎每次刮宫的刮出物， 必须送组织学检查。 卵巢黄素化囊肿因在葡萄胎清宫后会自行消 退，一般不需处理。预防性化疗一般不作常规推荐。单纯子宫切除不作为其常规处理，但对 于年龄较大、无生育要求者可行全子宫切除术，但应保留两侧卵巢，对于子宫小于妊娠 14 周大小者，可直接切除子宫，手术后仍需定期随访。
34-8 简述葡萄胎的随访 答：葡萄胎随访内容有：①HCG 定量测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续 3 次正常，然 后每个月一次持续至少半年。此后可每半年一次，共随访 2 年。②每次随访时除必须作 HCG 测定外，应注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，并作 妇科检查，可选择一定间隔定期或必要时作 B 型超声、胸部 X 线摄片或 CT 检查。③随访期 间应避孕一年。④避孕方法推荐避孕套和口服避孕药，一般不选用宫内节育器。
34-9 葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准是什么？ 答： 凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠即可诊断为葡萄胎后妊娠滋养细 胞肿瘤：①HCG 测定 4 次呈平台状态（? 10％） ，并持续 3 周或更长时间，即 1，7，14，21 日；②HCG 测定 3 次升高（>10％） ，并至少持续 2 周或更长时间，即 1，7，14 日；③HCG 水平持续异常达 6 个月或更长；④组织学诊断。
34-10 侵蚀性葡萄胎和绒癌最主要鉴别点是什么？ 答： 组织切片中是否存在绒毛结构是侵蚀性葡萄胎和绒癌最主要鉴别点。 在子宫肌层内或子 宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影， 则诊断为侵蚀性葡萄胎； 若仅见成片滋养 细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。若原发灶和转移灶诊断不一致，只 要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。
34-11 妊娠滋养细胞肿瘤常见的转移部位有哪些？ 答： 妊娠滋养细胞肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛。最常见的转移部位是肺 （80%） ，其次是阴道（30%） ，以及盆腔（20%） 、肝（10%）和脑（10%）等。
34-12 妊娠滋养细胞肿瘤脑转移时的主要临床表现有哪些？ 答：妊娠滋养细胞肿瘤脑转移可分为 3 个时期，首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状如 猝然跌倒、暂时性失语、失明等。继而发展为脑瘤期，即瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤， 出现头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷。最后进入脑疝期，因脑瘤增大及周围组织出 血、水肿，造成颅内压进一步升高，脑疝形成，压迫生命中枢、最终死亡。 34-13 妊娠滋养细胞肿瘤的治疗原则是什么？ 答：妊娠滋养细胞肿瘤的治疗原则是采用以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。
34-14 如何制定合适的妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案？ 答：在制定妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案以前，必须在明确临床诊断的基础上，根据病史、体 征及各项辅助检查的结果， 作出正确的临床分期， 并根据预后评分将患者评定为低危无转移、 低危转移或高危转移， 再结合骨髓功能、 肝肾功能及全身情况等评估， 制定合适的治疗方案， 以达到分层和个体化治疗。低危患者首选单一药物化疗， 而高危患者首选联合化疗。
34-15 目前高危妊娠滋养细胞肿瘤患者首选的联合化疗方案是什么？ 答：高危妊娠滋养细胞肿瘤患者首选的联合化疗方案是 EMA-CO 方案和以氟尿嘧啶为主的联 合化疗方案。
34-16 妊娠滋养细胞肿瘤患者停止化疗的指征是什么？
答：低危妊娠滋养细胞肿瘤患者停止化疗的指征是：HCG 每周测定一次，连续 3 次阴性后至 少给予一个疗程的化疗，而对于化疗过程中 HCG 下降缓慢和病变广泛者通常给予 2－3 个疗 程的化疗。 高危妊娠滋养细胞肿瘤患者停止化疗的指征目前尚不统一， 首选推荐化疗应持续 到 HCG 阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固 2-3 个疗程方可停药。在患者和家 属充分知情的前提下,对有良好依从性的患者也可采用 HCG 阴性后继续化疗 3 个疗程，其中 第一疗程必须为联合化疗。
34-17 何谓胎盘部位滋养细胞肿瘤？ 答： 胎盘部位滋养细胞肿瘤是指起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。 临床 罕见，多数预后良好,但少数可发生转移，预后不良。
34-18 胎盘部位滋养细胞肿瘤主要组织学特点是什么？ 答： 胎盘部位滋养细胞肿瘤主要组织学特点是其几乎完全由中间型滋养细胞组成， 无绒毛结 构。
34-19 胎盘部位滋养细胞肿瘤准确的诊断方法是什么？ 答：胎盘部位滋养细胞肿瘤症状、体征不典型，容易误诊。确诊靠组织学检查，通过刮宫标 本可对部分肿瘤突向宫腔者作出组织学诊断， 但在多数情况下需靠手术切除的子宫标本作出 准确的组织学诊断。
34-20 如何处理胎盘部位滋养细胞肿瘤？ 答：手术是胎盘部位滋养细胞肿瘤首选的治疗方法，原则是切除一切病灶，手术范围为全子 宫切除及双侧附件切除术。年轻妇女若病灶局限于子宫、卵巢外观正常应保留卵巢。对于高 危 PSTT 患者术后应考虑给予辅助性化疗，首选的化疗方案为 EMA-CO。对无高危因素的患者 一般不主张辅助性化疗。
35-1-1 试述无排卵性功能失调性子宫出血时子宫内膜的病理类型。 答： 患者子宫内膜由于受雌激素持续作用而无孕酮拮抗，出现不同程度的增殖性 改变，少数呈萎缩性改变。包括子宫内膜增生症（简单型增生、复杂型增生、不 典型增生） 、增生期子宫内膜和萎缩性子宫内膜 3 种类型。
35-1-2 为什么发现子宫内膜不典型增生应考虑行子宫切除术？ 答： 子宫内膜不典型增生是指腺体增生并具有细胞不典型。 腺上皮出现异型增生， 细胞极性紊乱，核浆比例增加，核深染，可见核分裂相。不典型增生已不属于功 能失调性子宫出血范畴，只要腺上皮细胞出现异型增生，应归类于不典型增生， 属癌前病变，约 8％的
单纯型不典型增生和 1/3 的复杂型不典型增生可发展为子 宫内膜腺癌，另外，不典型增生常与子宫内膜癌并存，有报道在内膜活检或诊刮 标本诊断的不典型增生中，约 25％－43％子宫切除标本上发现并存高分化子宫 内膜癌。故一旦确诊应考虑行子宫切除术。
35-1-3 无排卵性功血的辅助检查方法有哪些？出现哪些结果有诊断价值？ 答：在经前期刮宫见增生期子宫内膜；基础体温曲线呈单相型；更准确的是于月 经周期黄体期合适时间测定血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml 提示近期有排卵。
35-1-4 无排卵性功血药物治疗的原则有哪些？ 答： 青春期无排卵性功血药物治疗的原则是止血、调整月经周期和促使卵巢恢复 排卵功能。绝经过渡期妇女止血后以调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为 原则。
35-1-5 无排卵性功血需促进排卵时用哪些药物有效？ 答：促排卵药物常用的有①氯米芬（最常用，月经第 5 日始，连用 5 日，每日 50-100mg） ②卵泡刺激素； ； ③尿促性素； ④促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a， 排卵率可达 90％） 。
35-1-6 排卵性月经失调分为哪两种类型？ 答：排卵性月经失调的特点为有排卵功能，但黄体功能异常，有两种类型，一种 是黄体功能不足 （有卵泡发育及排卵， 但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退， 致使子宫内膜分泌反应不良） ；另一种是子宫内膜不规则脱落（有排卵，黄体发 育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落） 。
35-1-7 黄体功能不足与子宫内膜不规则脱落在临床上有哪些不同？ 答：黄体功能不足时，月经周期缩短，经期正常，经前血染，而子宫内膜不规则 脱落时，月经周期正常，经期延长。
1． 异常分娩： 影响分娩的主要因素为产力、 产道、 胎儿及精神心理因素， 这些因素在分娩过程中相互影响。 任何一个或一个以上因素发生异常 以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩 (dystocia)，又称为难产。
2.子宫收缩乏力原因：①头盆不称或胎位异常②子宫因素：子宫发育不 良、子宫畸形、子宫壁过度膨胀(双胎、羊水多)、子宫肌瘤③精神因 素：大脑皮层功能紊乱④内分泌因素：E、PG、Ach，孕激素下降缓慢 ⑤药物影响：镇静药物
3.子宫痉挛狭窄环： 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状 狭窄，持续不放松，称之为子宫痉挛狭窄环。
1.何谓异位妊娠?包括哪几种妊娠? 2.何谓继发性腹腔妊娠?
3.输卵管妊娠时盆腔检查有哪些阳性体征? 4.试述输卵管妊娠的治疗原则。
5.输卵管妊娠应用化学药物治疗需具备哪些条件?
1. 答：异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外处着床。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、 腹腔妊娠、阔韧带妊娠和宫颈妊娠。 2. 答：输卵管妊娠发生流产或破裂，囊胚从输卵管排至腹腔，若存活胚胎的绒毛组织仍附 着在原来位置或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。
3. 答：输卵管妊娠未破损者，子宫稍大稍软，可能触及一侧胀大的输卵管及轻度压痛。发 生流产或破裂者，阴道后穹隆饱满有触痛。宫颈举痛及摇摆痛明显。内出血多时子宫有漂浮 感，一侧附件区可触及肿块，其大小、形状、质地常有改变，边界不清，触痛明显。若为陈 旧性宫外孕，包块机化变硬，边界逐渐清楚。
4. 答：输卵管妊娠的治疗原则：腹腔内出血并发休克的急症患者，以手术治疗为主，或切 除患侧输卵管，或行保守性手术；腹腔镜手术是近年治疗输卵管妊娠的主要方法。早期输卵 管妊娠未破损前，要求保存生育能力，可采用化学药物治疗，最常用的药物为甲氨蝶吟。 5. 答：需具备的条件有：①输卵管妊娠未发生流产或破裂；②输卵管妊娠包块<3cm； ③无明显内出血征象；④血β —HCG<2000U/L。 1.何谓分娩？
2.试述早产、足月产及过期产的概念。 3.试述分娩动因中的机械性理论。 4.概述分娩是如何发动的？ 5.影响分娩的因素有哪些？
6.何谓产力？产力包括哪些内容？ 7.临产后的子宫收缩力有哪些特点？
8.试述骨盆入口前后径、中骨盆横径及骨盆出口横径及其正常值。 9.何谓骨盆轴？
10.何谓骨盆倾斜度？正常值是多少？ 11.何谓生理缩复环？
12.宫颈于临产后出现哪些变化？初产妇与经产妇有何不同？
13.如何测量胎头双顶径、枕下前囟径和枕额径？它们在妊娠足月时的平均值分别是多少？
14.何谓分娩机制？试述枕左前位的分娩机制的实际顺序。 15.何谓分娩机制中的衔接？何时衔接？
16.在分娩过程中，促使胎头下降的因素有哪些？ 17.何谓先兆临产？包括哪些内容？ 18.试述临产开始的诊断标准。
19.何谓总产程？临床分为几个产程？
20.试述初产妇第一产程潜伏期的定义及其所需时间。 21.试述初产妇第一产程活跃期的定义及其所需时间。 22.分娩期胎头下降程度以何处为标志？如何记录表达？ 23.临产后何时应行温肥皂水灌肠？哪些情况禁忌灌肠？ 24.何谓胎头拨露和胎头着冠？ 25.试述接正常产的要领。
26.试述接正常产时开始保护会阴的时机。 27.胎头娩出时发现有脐带绕颈如何处理？ 28.胎盘剥离有哪些征象？
29.胎盘剥离及排出方式有哪几种？
30.新生儿阿普加评分依据有哪几项体征？得分如何计算？
1. 答：妊娠满 28 周（196 日）及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出 的过程称为分娩。
2. 答：妊娠满 28 周至不满 37 足周（196~258 日）期间分娩为早产。妊娠满 37 周至不满 42 足周（259~293 日）期间分娩为足月产。妊娠满 42 周及其后（294 日及 294 日以上） 期间分娩为过期产。
3. 答：分娩动因中的机械性理论认为子宫容积、伸展力和张力增加，子宫肌壁和蜕膜明显 受压，肌壁的机械感受器受刺激，加之胎先露部压迫子宫下段及宫颈发生扩张的机械作 用，使神经垂体释放缩宫素引起子宫收缩。
4. 答：妊娠末期孕妇体内的内分泌变化、神经介质释放和机械性刺激，均能促使子宫下段 的形成和宫颈逐渐软化成熟，形成的子宫下段及成熟宫颈受宫腔内压力而被动扩张，继 发前列腺素及缩宫素释放， 子宫肌细胞内钙离子浓度增加和子宫肌细胞间的间隙连接的 形成，使子宫肌出现规律收缩，形成分娩发动。
5. 答：影响分娩的因素有 4 个：产力，产道，胎儿和精神心理因素。 6. 答：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌 收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。 7. 答：临产后的子宫收缩力的特点为“三性一作用” 。三性是指节律性（重要标志） 、对称 性、极性（宫底部最强，向下渐弱，子宫下段最弱） ，一作用是缩复作用（宫缩时宫体 肌纤维短缩变宽，宫缩后肌纤维松弛但不能晚期恢复至原来长度而越来越短） 。
8. 答：骨盆入口前后径也称真结合径，指耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，正 常值约为 11cm。中骨盆横径即坐骨棘间径，指两坐骨棘间的距离，正常值约为 10cm。 骨盆出口横径也称坐骨结节间径，指两坐骨结节间的距离，正常值约为 9cm。
9. 答：骨盆轴是连接骨盆各平面中点的假想曲线。骨盆轴上段向下向后，中段向下，下段 向下向前，胎儿由此轴娩出。
10. 答：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面形成的角度称为骨盆倾斜度，正常值为 60°。
11. 答：临产后，由于子宫肌纤维缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉 越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，就是生理 缩复环。
12. 答：临产后，宫颈出现的变化有二：一是宫颈管消失，二是宫口扩张。初产妇多是宫颈 管先短缩消失，宫口后扩张；经产妇则多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。
13. 答： 胎头双顶径是胎头最大横径， 为两顶骨隆突间的距离， 妊娠足月时平均值约为 9.3cm。 胎头枕下前囟径为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离， 妊娠足月时平均值约为 9.5cm。胎头枕额径为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，妊娠足月时平均值约为 11.3cm。
14. 答：胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径 线通过产道的全过程，称为分娩机制。枕左前位的分娩机制顺序为衔接、下降、俯屈、 内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎儿娩出，强调的是下降贯穿分娩全过程。
15. 答：衔接是指胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。 经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前 1~2 周内胎头衔接。
16. 答：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。在分娩过程中，下降贯穿于分娩全过程中。促 使胎头下降的因素有：①宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；②宫缩时宫底直 接压迫胎臀；③胎体伸直伸长；④腹肌收缩使腹压增加。
17. 答：先兆临产是指分娩发动前，出现预示孕妇不久将临产的症状。先兆临产包括：①假 临产：宫缩特点是持续时间短（<30 秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不 增加，常在夜间出现次日清晨消失。②胎儿下降感：胎先露部进入骨盆入口使宫底位置 下降。 ③见红： 宫颈内口附近的胎膜与该处子宫壁分离， 局部毛细血管破裂有少量血液， 与宫颈管内粘液栓相混并排出，称为见红，是分娩即将开始较为可靠的征象。
18. 答：临产开始的标志为有规律且逐渐增强的宫缩，持续 30 秒或以上，间歇 5~6 分钟， 同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用镇静药物不能抑制临产。
19. 答：总产程（total stage of labor）即分娩全过程，指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘 娩出。分为 3 个产程（labor） 。第一产程又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩 张（10cm）即开全为
止。初产妇需 11～12 小时，经产妇需 6～8 小时；第二产程又称 胎儿娩出期，指从宫口完全扩张到胎儿娩出的过程。初产妇需 1～2 小时，经产妇通常 数分钟即可完成；第三产程又称胎盘娩出期。指胎儿娩出后胎盘剥离并娩出胎盘胎膜的 过程，需 5～15 分钟，不应超过 30 分钟。
20. 答：第一产程潜伏期是指从出现规律宫缩开始至宫口扩张 3cm，此期需 8 小时，最大时 限为 16 小时。
21. 答：第一产程活跃期是指宫口扩张 3cm 至 10cm，此期需 4 小时，最大时限为 8 小时。 活跃期又划分为加速期（宫口扩张 3cm 至 4cm，需 1.5 小时） 、最大加速期（宫口扩张 4cm 至 9cm，需 2 小时）和减速期（宫口扩张 9cm 至 10cm，需 30 分钟）3 期。 22. 答：坐骨棘平面是判断胎头下降程度的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0” 表示；在坐骨棘平面上 1cm 时，以“－1”表示；在坐骨棘平面下 1cm 时，以“＋1” 表示，余以此类推。临床常用胎头下降程度作为估计分娩难易的有效指标。
23. 答：初产妇宫口扩张不足 4cm、经产妇宫口扩张不足 2cm 时，应行温肥皂水灌肠，既 能清除粪便防止分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。胎膜 早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计 1 小时内即将分娩、 患严重心脏病等情况，均应禁忌灌肠。
24. 答：在第二产程期间，胎头在宫缩时胎头露出于阴道口，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道 内， 随宫缩进展露出部分不断增大， 此现象称为胎头拨露。 当胎头双顶径越过骨盆出口， 宫缩间歇时胎头不再回缩，称为胎头着冠。
25. 答：接正常产的要领是在保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前 囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。 26. 答：开始保护会阴的时机，应是在胎头拨露使阴唇后联合紧张时。 27. 答：当胎头娩出发现脐带绕颈 1 周且较松时，接产者用手将脐带从胎头顶退出，若脐带 绕颈过紧或绕颈 2 周及以上，立刻用两把血管钳夹住一段脐带从中间剪断，快速松解脐 带，注意勿伤及胎儿颈部。
28. 答：胎盘剥离征象有：①宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底 升高达脐上；②当剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道 少量流血；④在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩
29. 答：胎盘剥离及排出方式分为两种：①胎儿面娩出式：多见，其特点是，胎儿面胎盘先 排出，随后见少量阴道流血；②母体面娩出式少见，其特点是先有较多量阴道流血，胎 盘母体面后排出。
答：阿普加评分法是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色 5 项体征为依据，每项正常为 2 分，满分是 10 分，属正常新生儿。
1．试述宫颈上皮内瘤变的概念。 2．何谓宫颈移行带区？ 3．何谓鳞状上皮化生？ 4．何谓鳞状上皮化？ 5．试述宫颈癌的病因。
6．宫颈浸润癌包括哪些类型？
7．宫颈鳞状细胞癌巨检和镜下各分几型？ 8．何谓宫颈镜下早期浸润癌？
9．试述宫颈腺癌巨检和镜下分型。 10．试述宫颈癌的转移途径。
11．试述宫颈癌临床分期中的 I 期。 12．试述宫颈癌临床分期中的 II 期。 13．试述宫颈癌临床分期中的Ⅲ期。 14．试述宫颈癌临床分期中的 IV 期。 15．试述宫颈癌的早期症状。
16．诊断宫颈癌有哪些辅助检查方法？ 17．试述宫颈上皮内瘤变的处理原则。 18．试述宫颈癌的手术切除范围。
19．宫颈癌晚期病例的主要死因有哪些？
20．宫颈癌 I a 期合并妊娠的处理原则有哪些？
1．答：宫颈上皮内瘤变（CIN）是病理学诊断名称。即宫颈不典型增生，指宫 颈上皮部分或者大部分被不同程度异型细胞所替代，异型细胞起于基底膜以 上向了；鳞状上皮表面延伸，分轻度、中度和重度。
2．答：宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮共同组成。两者交接 部位于宫颈外口，称原始鳞-柱状交接部或鳞柱交界。此交接部并非恒定，雌 激素增多使得宫颈管柱状上皮外移至宫颈阴道部，在阴道酸性环境或致病菌 的作用下，宫颈阴道部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代，由原始鳞-柱状交接 部的内侧开始向宫颈外口
方向移动，形成新的鳞-柱状交接部，称为生理鳞柱状交接部。原始鳞-柱状交接部和生理性鳞-柱状交接部之间的区域称移行 带区。 3．答： 当鳞-柱交界位于宫颈阴道部时， 暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响， 柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上 皮脱落，被复层鳞状细胞所替代，此过程称鳞状上皮化生。
4．答：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮 完全脱落而被鳞状上皮替代，称鳞状上皮化。
5．答：宫颈癌的病因尚未完全明了，与过早性生活（16 岁以前有性生活） 、性 生活紊乱、早年分娩、密产、多产、患病毒感染（人乳头瘤病毒、单纯疱疹 病毒 II 型、人巨细胞病毒） 、配偶患阴茎癌、前列腺癌等可能有关。宫颈癌 的发病可能是多种因素综合所致。
6．答：宫颈浸润癌包括鳞状细胞癌（占宫颈癌 80％～85％） 、腺癌（占宫颈癌 15％～20％）2 种。
7．答：宫颈鳞状细胞癌巨检有外生型（又称菜花型，最常见） 、内生型（癌灶向 宫颈深部组织浸润） 、溃疡型（癌组织坏死脱落后形成溃疡或空洞）和颈管型 （癌灶隐蔽于宫颈管内） 。光镜下有镜下早期浸润癌和宫颈浸润癌。
8．答：宫颈镜下早期浸润癌在镜下发现癌细胞小团状似泪滴状、锯齿状突破基 底膜，或进而出现膨胀性间质浸润、镜下早期浸润癌的标准是在镜下见可测 量的病灶，浸润间质深度为 5mm 宽度＜7mm。
9．答：宫颈腺癌癌灶浸润宫颈管壁，癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型，常 侵犯宫旁组织。镜下有粘液腺癌、恶性腺癌（又称微偏腺癌）和鳞腺癌 3 种 类型。
10．答：宫颈癌的转移途径，主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移很少见。
11．答：根据 FIGO2006 年修订的临床分期，宫颈癌 I 期是指宫颈癌病灶局限在 宫颈。包括 I a 期（肉眼未见癌灶） ，镜下方能诊断，分为 I a1 期即间质浸润 深度≤3mm，宽度≤7mm 和 I a2 期即间质浸润深度＞3mm～≤5mm，宽度 ≤7mm 和 I b 期癌灶已局限于宫颈，或镜下可见病变 I a2。I b1 临床可见癌 灶最大径线≤4cm，I b2 临床可见癌灶最大径线＞4cm。
12．答：II 期是指癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下 1/3。II a 期无宫旁浸润；II b 期有宫旁浸润。
13．答：III 期是指癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下 1/3，导致肾盂积水或无功 能肾。III a 期癌累及阴道下 1/3；III b 期癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功 能肾。
14．答：IV 期是指癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜。IV a 期癌 播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜；IV b 期有远处转移。
15．答：宫颈癌早期常无明显症状，宫颈可光滑或与宫颈糜烂无区别；颈管型患 者， 宫颈外观正常亦易漏诊或误诊。 一旦出现症状则主要有接触性阴道流血， 发生在性生活后或妇科检查后；阴道排液增加。 16．答：诊断宫颈癌的辅助检查方法有：①宫颈刮片细胞学检查；②碘试验；③ 阴道镜检查；④宫颈和宫颈管活组织检查，是确诊宫颈癌最可靠的方法；⑤ 宫颈锥切术。
17．答：①ClN I 级：约 60％～85%的 ClN I 会自然消退，故对满意阴道镜下活 检证实的 CIN I 并能够在每 6 个月复查一次细胞学或 HPV DNA 者，可仅观 察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在 2 年，应进行治疗。治疗方法 有冷冻和激光治疗等。②CIN II 和 CIN III 级：约 20％的 CIN II 会发展成原 位癌，5%发展为浸润癌。故所有的 CIN II 和 CIN III 都需要治疗。虽然可用 各种方法治疗 CIN，但较好的治疗 CIN II 和 CIN III 的方法是宫颈环形电切 除术。无生育要求的 CIN III 可行全子宫切除术。
18．答：①Ia1 期宫颈癌主张全子宫切除术；②Ia2～IIa 期：选用广泛子宫切除 术及盆腔淋巴结切除术， 髂总淋巴结有癌转移者，作腹主动脉旁淋巴切除或 取样。年轻患者卵巢正常可予保留。对要求保留生育功能的年轻患者，Ia1 期可行宫颈锥形切除术；Ia2～Ib1 期，肿瘤直径<2cm 者可行广泛子宫颈切 除术及盆腔淋巴结切除术。③放疗适用于 IIb～IV 期患者或全身情况不适宜 手术者及手术治疗的患者术后病理检查发现有高危因素者的术后辅助治疗； 早期病例以局部腔内照射为主，体外照射为辅；晚期以体外照射为主，腔内 为辅。 19．答：宫颈癌晚期的晚期死亡主要原因有四：肿瘤压迫双侧输尿管所致的尿毒 症；癌灶侵及大血管引起的出血；局部或全身感染；重要器官癌转移或全身 衰竭所致恶病质。
20．答：宫颈癌 Ia1 期合并妊娠的处理和非妊娠期宫颈癌的处理原则相同，应由 包括产科、 儿科专家在内的多学科共同参与制定治疗
方案。所有的治疗措施 均应在和病人及其配偶充分讨论后作出决定，尊重他们的选择。推迟治疗抢 救胎儿不能以损害母亲的治疗效果为代价。Ia1 患者（通过宫颈锥切确定的 切缘阴性的、且间质浸润深度≤3mm、无脉管浸润）可以追踪至妊娠晚期并 经阴道分娩。若不需再生育者，于产后 6 周行全子宫切除术。对 Ia2 期患者 应根据妊娠周数进行个体化处理。如果在妊娠 20 周前诊断，不应推迟治疗。 可连同胎儿一并进行广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。妊娠 28 周后才 诊断的病例，可以等待胎儿成熟后再治疗。在妊娠 20－28 周诊断的 Ia2 期 的患者，可以推迟至胎儿成熟后才治疗，一般不影响预后。所有病例均必须 在 34 周前终止妊娠。 31-1 试述子宫肌瘤的病因。 31-2 子宫肌瘤分为几种类型？
31-3 常见的子宫肌瘤变性有哪些？ 31-4 子宫肌瘤的治疗原则有哪些？
31-5 子宫肌瘤合并妊娠时的处理原则有哪些？ 31-6 子宫内膜癌镜下有几种类型？ 31-7 试述子宫内膜癌的转移途径。
31-8 试述 FIGO2006 年子宫内膜癌手术-病理分期中的Ⅰ期。 31-9 试述 FIGO2006 年子宫内膜癌手术-病理分期中的Ⅱ期。 31-10 试述 FIGO2006 年子宫内膜癌手术-病理分期中的Ⅲ期。 31-11 试述 FIGO2006 年子宫内膜癌手术-病理分期中的Ⅳ期。 31-12 子宫内膜癌的症状有哪些？ 31-13 子宫内膜癌有哪些体征? 31-14 试述分段刮宫的步骤。
31-15 试述子宫内膜癌的辅助检查方法。 31-16 试子宫内膜癌的治疗原则。 31-17 子宫内瘤有几种类型？
31-18 试述子宫肉瘤的临床分期。 31-19 试述子宫肉瘤的治疗原则。
1．答：子宫肌瘤的病因可能与肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性有关，雌激素 可促使子宫肌瘤增大，孕激素可促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长。
2．答：根据肌瘤发展过程中与子宫肌瘤的关系，分为肌壁间肌瘤（肌瘤均被肌 层包围，占 60%~70%） 、浆膜下肌瘤（肌瘤向子宫
浆膜面生长，占 20%）和粘膜 下肌瘤（肌瘤向子宫粘膜面生长，占 10%~15%）3 种类型。
3． 答： 肌瘤失去其原有典型结构称肌瘤变性， 常见的变性有玻璃样变 （最多见） 、 囊性变、红色样变（常见于妊娠期或产褥
期） 、肉瘤样变（肌瘤在短期内迅速长 大）和钙化（常见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤） 。
4．答：子宫肌瘤的治疗原则，应根据患者年龄、生育要求、症状严重程度、肌 瘤大小等情况加以全面考虑，归纳为随访观察（无症状肌瘤、近绝经期妇女） 、 药物治疗（适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者，常用药物有雄激 素、LHRH 类似物、米非司酮等）和手术治疗（①月经过多继发贫血，药物治疗 无效；②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；③有膀 胱、直肠压迫症状；④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；⑤肌瘤生长 较快，怀疑有恶变。手术方式有可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下肌瘤切除术 和子宫切除术） 。
5．答：妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色变性，采用保守治疗通常能缓解。妊娠 合并子宫肌瘤多能自然分娩，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫 产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。
6．答：子宫内膜癌镜下有 4 种类型：内膜样腺癌（占
80%~90%） 、腺癌伴鳞状 上皮分化 （伴化生鳞状上皮成分者称棘腺癌或称腺角化癌， 伴鳞癌者称鳞腺癌，、 ） 浆液性腺癌和透明细胞癌。
7．答：转移途径主要是直接蔓延和淋巴转移（宫底部癌灶转移至卵巢、腹主动 脉旁淋巴结； 宫角或前壁上部癌灶转移至腹股沟淋巴结；子宫下段或已累及子宫 颈癌灶转移至宫旁、 髂内、 髂外、 骼总淋巴结； 子宫后壁癌灶扩散至直肠淋巴结） ， 晚期可经血行转移至肺、肝、骨等。
8．答：手术-病理分期中的Ⅰ期为肿瘤局限于子宫体，包括Ⅰa 期（肿瘤局限于 子宫内膜） 、Ⅰb 期（肿瘤浸润深度≤1/2 肌层）和Ⅰc 期（肿瘤浸润深度>1/2 肌层） 。
9． 答： 手术-病理分期中的Ⅱ期为肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延， 包括Ⅱa 期 （仅 宫颈内膜腺体受累）和Ⅱb 期（宫颈间质浸
润） 。 10．答：手术-病理分期中的Ⅲ期为肿瘤局部和/或区域的扩散，包括Ⅲa 期[肿瘤 侵犯浆膜层和/或附件（直接蔓延或转移） ，
和/或腹水或腹腔洗液有癌细胞]、Ⅲ b 期[阴道浸润 （直接蔓延或转移） ]和Ⅲc 期 （盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移） 。
11．答：手术-病理分期中的Ⅳ期，包括Ⅳa 期（肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜） 和Ⅳb 期[远处转移（包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔粘膜和附件的 转移以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结转
移）]。 12．答：子宫内膜癌早期无明显症状，若出现症状多是不规则阴道流血或绝经后 再持续性或间歇性流血，常有阴道排液，多为血性液体或浆液性分泌物，合并感 染则有脓血性排液，恶臭。若已晚期可出现下腹部和腰骶部疼痛，可合并出现贫 血、消瘦及恶病质等相应症状。
13．答：早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积 脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织 时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。
14．答：第七版中没提及。分段刮宫是确诊子宫内膜癌最常用最可靠的方法：先 用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。 若刮出物为多量豆腐渣样组织， 可疑子宫内膜癌时，只要刮出物已足够送病理检 查，即应停止操作。
15．答：常用方法有 B 型超声检查（了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘 生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度） ，分段诊刮（鉴别子宫内膜癌和宫 颈管腺癌） ，宫腔镜检查（可直视宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，大小及部位， 取材活检） 。
16．答：主要治疗方法为手术、放疗及药物(化学药物及激素)治疗。应根据患者 全身情况、 癌变累及范围及组织学类型选用和制定适宜的治疗方案。早期患者以 手术为主， 按手术－病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗；晚期 则采用手术、放射、药物等综合治疗。
17．答：根据不同的组织发生来源，主要有子宫平滑肌肉瘤（最多见） 、子宫内 膜间质肉瘤（分为低度恶性和高度恶性两类，少见）和恶性中胚叶混合瘤（又称 癌肉瘤，少见） 。
18．答：国际抗癌协会的临床分期：Ⅰ期：肿瘤局限于宫体。Ⅱ期：肿瘤浸润至 宫颈。Ⅲ期：肿瘤超出子宫范围，侵犯盆腔其他脏器及组织，但仍局限于盆腔。 Ⅳ期：肿瘤超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有远处转移。
19．答：治疗原则以手术为主。Ⅰ期行全子宫及双附件切除术。宫颈肉瘤、子宫 肉瘤Ⅱ期、 癌肉瘤应行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉 旁淋巴结活检。Ⅲ、Ⅳ期及子宫恶性中胚叶混合瘤行放射治疗。此外，术后也可 加用化疗。
1 试述世界卫生组织 1973 年的卵巢肿瘤组织学分类中的四大类。 2 试述卵巢上皮性肿瘤发病的高危因素。 3 常见的卵巢上皮性肿瘤有哪些？ 4 常见的卵巢生殖细胞肿瘤有哪些？ 5 常见的卵巢性索间质肿瘤有哪些？ 6 卵巢转移性肿瘤有哪些特点？ 7 梅格斯综合征有哪些特征？
8 试述卵巢恶性肿瘤的抗原标志物。 9 卵巢恶性肿瘤有哪些转移途径？
10 卵巢恶性肿瘤淋巴结转移有几种方式？
11 试述原发性卵巢恶性肿瘤 FIGO2006 年的临床分期中的Ⅰ期。 12 试述原发性卵巢恶性肿瘤 FIGO2006 年的临床分期中的Ⅱ期。 13 试述原发性卵巢恶性肿瘤 FIGO2006 年的临床分期中的Ⅲ期。 14 试述原发性卵巢恶性肿瘤 FIGO2006 年的临床分期中的Ⅳ期。 15 卵巢恶性肿瘤激素标志物有哪些？ 16 卵巢肿瘤有哪些并发症？
17 卵巢肿瘤蒂扭转的诊断依据有哪些？ 18 发生卵巢肿瘤蒂扭转的必备条件有哪些？ 19 试述卵巢恶性肿瘤的治疗原则。 20 卵巢恶性肿瘤应用化疗有何价值？
21 卵巢恶性肿瘤应用放疗有何价值？
22 妊娠合并卵巢肿瘤容易发生哪些异常情况？
1．答：这项组织学分类包括的四大类是：①上皮性肿瘤；②性索间质肿瘤；③ 生殖细胞肿瘤；④转移性肿瘤。
2．答：发病的高危因素有持续性排卵、遗传和家族因素、环境因素（工业发达 国家发病率高） 和内分泌因素 （过多促性腺激素刺激及雌激素作用促使卵巢包涵 囊肿的上皮细胞增生与转化） 。
3．答：常见的卵巢上皮性肿瘤有浆液性囊腺瘤、交界性浆液性囊腺瘤和浆液性 囊腺癌； 粘液性囊腺瘤、 交界性粘液性囊腺瘤、 粘液性囊腺癌， 卵巢内膜样肿瘤， 交界性卵巢内膜样肿瘤、卵巢内膜样癌等。
4．答：常见的卵巢生殖细胞肿瘤有畸胎瘤（成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤） 、无性 细胞瘤和内胚窦瘤。
5．答：常见的卵巢性索间质肿瘤有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤、支持 细胞-间质细胞瘤（又称睾丸母细胞瘤） 。
6．答：妇女体内任何部位的原发性癌均可能转移至卵巢、常见的原发性癌有乳 腺、肠、胃、生殖道、泌尿道及其他脏器等。若原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧 性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾型，实性，多伴腹水，镜下见典型的印介细 胞，称库肯勃瘤。
7．答：卵巢纤维瘤伴有腹水或胸水（多为右侧） 。手术切除肿瘤后，胸水和腹水 自行消失，称梅格斯（Meigs）综合征。
8．答：甲胎蛋白（AFP）是卵巢内胚窦瘤的肿瘤标志物，未成熟畸胎瘤、混合 型无性细胞瘤也使 AFP 升高。卵巢上皮性癌可使血清 CA125（癌抗原 125）升 高。
9．答：转移途径主要通过直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见。转 移特点是外观局限的肿瘤却在腹膜，大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚 临床转移。
10．答：卵巢恶性肿瘤淋巴结转移途径有 3 种方式：①沿卵巢血管走行，从卵巢 淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结；②从卵巢门淋巴管达髂内淋巴结，经髂总淋巴 结至腹主动脉旁淋巴结；③沿圆韧带入髂外淋巴结及腹股沟淋巴结。
11．答：Ⅰ期肿瘤局限于卵巢。Ⅰa 期肿瘤局限与一侧卵巢，包膜完整，表面无 肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞；Ⅰb 期肿瘤局限与两侧卵巢，包膜完 整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不
含恶性细胞；Ⅰc 期指Ⅰa 期或Ⅰb 期 肿瘤，伴以下任何一种情况：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液含 恶性细胞。 12．答：Ⅱ期是指一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散。Ⅱa 期指蔓延和（或） 转移至子宫和（或）输卵管，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。Ⅱb 期指蔓延 到其他盆腔组织，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞；Ⅱc 期指Ⅱa 期或Ⅱb 期 肿瘤，腹水或腹腔冲洗液含恶性细胞。
13．答：Ⅲ期是指一侧活双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和 （或）区域淋巴结转移。肝表面转移为Ⅲ期。Ⅲa 期是指显微镜下证实的盆腔外 的腹腔转移；Ⅲb 期是指肉眼腹腔转移灶直径≤2cm；Ⅲc 期是指肉眼腹腔转移 灶直径>2cm 和（或）区域淋巴结转移。
14．答：Ⅳ期是指有超出盆腔的远处转移，除外腹腔转移。 （胸水有癌细胞，肝 实质转移）
15．答：标志物有卵巢绒毛膜癌，血清?-HCG 升高卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细 胞瘤血清雌激素升高， 卵巢浆液性、黏液性囊腺瘤或者纤维瘤有时也分泌一些雌 激素。
16．答：卵巢肿瘤的并发症有蒂扭转（最多见） ，破裂、感染和恶变。
17．答：卵巢肿瘤发生蒂扭转后，患者出现突然一侧下腹剧痛，常伴有恶心、呕 吐甚至休克。 妇科检查扪及肿块张力增大有压痛， 以瘤蒂部压痛最明显伴肌紧张。
18．答：发生卵巢肿瘤蒂扭转的必备条件有瘤蒂长、肿瘤中等大、活动度良好、 重心偏于一侧的肿瘤（如成熟畸胎瘤） 。
19．答：卵巢恶性肿瘤的治疗原则是首选手术治疗，根据病理类型，辅以相应的 化疗、放疗的综合治疗。手术特别是首次手术是关键。 20．答：化疗对卵巢恶性肿瘤有效，因卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感，即使已广泛 转移也能取得一定的疗效。 还用于预防复发，对手术不能切净的病例可获得暂时 缓解效果。 已无法手术的晚期患者， 化疗能使肿瘤缩小， 为以后再手术创造条件。
21．答：卵巢恶性肿瘤组织类型不同，对放疗的敏感性也不尽相同。外照射对于 卵巢上皮癌的治疗价值有限， 可用于锁骨上和腹股沟淋巴结转移灶和部分紧靠盆 壁的局限性病灶的局部治疗。 对放疗特别敏感的是无性细胞瘤， 即使是晚期病例， 仍能取得较好效果；颗粒细胞瘤中度敏感，对放疗有一定敏感性的是上皮性癌。
22．答：妊娠早期卵巢肿瘤嵌入盆腔可能引起流产。妊娠中期卵巢肿瘤容易发生 蒂扭转。妊娠晚期卵巢肿瘤较大可造成胎位异常，分娩时肿瘤易发生破裂，肿瘤 位置低梗阻产道，可导致难产。妊娠时盆腔充血，可能使肿瘤迅速增大，并促使 恶性肿瘤扩散。 1.试述子宫腺肌病的临床表现？
2.子宫内膜异位症有哪些主要病理变化？ 3.子宫内膜异位症的痛经症状有何特点？
4.为诊断子宫内膜异位症有哪些辅助检查方法？ 5.如何预防子宫内膜异位症的发生？ 6.子宫内膜异位症的治疗原则。
7.子宫腺肌病有病理上有哪些特点？
1.40 岁以上经产妇， 出现经量过多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经， 妇科检查子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起， 质硬有压痛， 经期压痛更明显， 应考虑为子宫腺肌病。B 型超声检查可在子宫肌层见到种植内膜所引起的不规则 回声增强。
2.子宫内膜异位症的主要病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发 生周期性出血， 伴有周围纤维组织增生和粘连形成，致使在病变区出现紫禢色斑 点或小泡， 最后发为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。卵巢最终形成子宫内膜 异位囊肿上，最多见。宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段均为好发部位。
3.痛经是子宫内膜异位症的典型症状， 其特点是多随局部的病变加重而使痛 经逐年加剧，既往无痛经，故为继发性痛经，进行性加重，常在月经来潮前 1～ 2 日开始，经期第一日最剧烈，以后逐渐减轻，至月经干净时疼痛消失。疼痛多 位于下腹部及腰骶部，可放射到阴道、会阴、肛门及大腿。
4.B 型超声检查能确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，囊壁较 厚且粗糙不平，与周围脏器及子宫粘连较紧，囊肿内容物呈囊性、囊实性和实性 三种， 经囊性居多。 是鉴别卵巢了辽内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异症的重要手 术。测定血清卵巢癌相关抗原——CA125 值升高有参考价值，中重度内异症 13～ 95U/ml。 腹腔镜检查是确诊的最佳辅助检查方法，对盆腔检查及 B 型超声检查无 阳性发现的不孕和腹痛患者更是有效手段。
5.防止经血逆流、 避免手术操作 （进入宫腔的手术） 所引起的子宫内膜异位， 长期服用避孕药，减少经血逆流机会，均能预防子宫内膜异位症的发生。
6.治疗原则应是症状轻微者，采用非手术疗法（期待疗法、假孕疗法、假绝 经疗法等）；普天同庆烃较重者行保留生育功能手术或保留卵巢功能手术；症状 和病变均严重的患者行根治性手术，即子宫、双附件及盆腔内所有内膜病灶均切 除。
7.子宫腺不肌症在病理上的特点有：子宫呈均匀增大，子宫长径很少超过 14 周，子宫肌层病灶呈弥漫性生长，以后壁居多，剖面无旋涡状结构，有微囊 腔， 腔内有陈旧性血液。 少数内膜有子宫肌层中呈局限性生长， 形成结节或团块， 类似肌壁间肌瘤称子宫腺肌病，但其周围无包膜，故与四周肌层并无明显分界。
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