刘老先生,78岁,在子女陪同下用轮椅入院,医疗诊断:“肺炎球菌性肺炎”,主诉胸疼、咳嗽一周,近日胸疼加剧、呼吸费力、痰液粘稠不易咳出。
检查:T 39.8℃、P 102次/分钟、R 26次/分钟、BP 110/89mmHg。
神志清楚、面色晦暗,病人精神不佳,情绪烦躁,睡眠不好,入厕、进食、穿衣需有人照顾,入院后已按医嘱给予抗生素静脉滴注。
护理诊断:
1、清理呼吸道无效:痰液粘稠不易咳出:与肺部感染有关 2、体温过高: T39.8℃:与肺部感染有关 3、疼痛:胸痛:与痰液粘稠不易咳出有关
4、气体交换受损:呼吸费力,气促:与痰液粘稠不易咳出有关 5、焦虑:情绪烦躁、不易入睡:与身体健康受到威胁有关 6、有窒息的危险:与痰液粘稠不易咳出有关 7、知识缺乏:缺乏有关肺部感染的相关知识
护理计划单:(护理诊断/预期目标/护理措施)
1.清理呼吸道无效:与痰液粘稠、年老、疼痛有关。 目标:病人三天内能进行有效咳嗽、咳痰。 措施:
①每2小时协助病人翻身、拍背。 ②雾化吸入3次/日。
③保持室内适宜的温湿度。 ④鼓励病人多喝水。
⑤指导并鼓励病人进行有效的咳嗽、咯痰。 ⑥适当休息,保持体力,必要时行鼻导管吸痰。
2.体温过高:T39.8℃:与感染有关,与手术创伤有关。 目标:病人三天内恢复正常体温。 措施:
①观察体温变化,测T、P、R q4h。 ②给予酒精拭浴,半小时后复测体温。
③鼓励协助病人多饮水(温开水或果汁每天>500ml)。
④保持环境温湿度稳定。及时擦汗、更衣,皮肤护理1次/日 ⑤协助口腔护理3次/日。
⑥向病人及家属讲解术后吸收热的特点:术后72h可恢复正常。并讲解高热病人的护理措施。
3.疼痛:与手术创伤有关
目标: 病人表示疼痛减轻或消失 措施:
①评估疼痛部位、性质、时间、程度。
②给病人舒适的体位及安静环境
③指导病人咳嗽时双手扶伤口两侧向中央按压以减轻疼痛。 ④指导病人运用放松疗法,分散注意力 ⑤按医嘱给予止痛剂,并评估止痛效果
(案例二)
某患者,男性,35岁,长期的慢性胃溃疡
于今晨6时解黑便,呈柏油样、糊状,约500克,7时,病人恶心、呕吐咖啡色胃内容物,约800毫升,伴口干,心慌,乏力,出冷汗,拟消化道出血急诊入院。 查体:T:36 ℃,P:102 次/分,BP:90/65 mmHg 常见病:胃溃疡、十二指肠溃疡 主要症状:
上腹痛:且是慢性的病程、周期性发作、节律性的疼痛。 部位:上腹部剑突下正中或偏左(胃) 上腹正中或偏右(十二指肠) 节律性:
进餐后半小时至1小时出现,直到下餐前缓解(胃)
进餐后3-4小时出现,直到下次进餐,进餐后缓解(十二指肠) 并发症:出血是最常见、穿孔(好发于十二指肠)、幽门梗阻、癌变
护理诊断:
1、组织灌注量改变:呕吐咖啡色胃内容物, 口干:与上消化道出血导致血容量减少有关 2、疼痛:慢性腹痛:与长期的慢性胃溃疡有关 3、恐惧:与突然发生黑便、呕血有关 4、潜在并发症:低血容量性休克
5、知识缺乏:缺乏有关慢性胃溃疡疾病的相关知识
护理措施方面: 1、心理
2、补充血容量 3、止血措施 4、饮食注意
5、遵医嘱治疗护理 6、健康指导
案例(三):
患者张~,女性,35岁,教师,主诉:腹痛,持续时间5天。于今日午后腹痛转移,并且固定在右下腹,呈持续性加重,伴有恶心呕吐,查体:麦氏点压痛,反跳痛,肌紧张,结肠充气实验阳性,腰大肌实验阳性,入院常规:体温38、2°C,脉搏82次/分,呼吸20次/分,血压110/85mmHg
初步诊断;急性阑尾炎
治疗原则: 1、抗感染 2、手术治疗
患者入院后,通过观察交谈了解到,由于环境改变,加之惧怕手术,疼痛,出现烦躁不安、失眠,不能很好配合。通过疏导,安慰解释使患者由消极心理状况转化为积极因素,主动配合治疗,返烦躁不安好转,情绪稳定,伤口如期愈合。 请为此病人制定护理计划
1、疼痛:与炎症刺激、腹部切口有关 目标:用药2H后病人的腹痛能耐受。 措施:
1、安慰病人,帮助转移病人的注意力。 2、取半坐位,放松腹肌。
3、观察疼痛情况:部位、性质。 4、遵医嘱给抗生素,抗感染治疗。
5、术后切口疼痛,影响休息者,遵医嘱给止痛剂。 6、 鼓励术后早期活动,以减少炎症粘连。
7、如有咳嗽,可用手按压保护切口,以减轻疼痛。 评价:病人疼痛能耐受
2、有液体不足的危险:与禁食、发热、出汗、呕吐有关。 目标:出院前病人保持液体平衡。 措施:
1、准确记录出入量。 2、根据医嘱补液。
3、观察病人有无口渴,皮肤弹性减弱,生命体征情况。 评价:病人液体保持平衡。
3、焦虑:与环境改变、疼痛、害怕手术、治疗有关。 目标:3天内患者消除焦虑心理。 措施:
1、鼓励病人说出自己的感受。 2、详细介绍住院环境及入院须知。
3、多陪伴病人,耐心解答提问,讲述疾病与情绪的关系,讲情术前准备,介绍手术方法,帮助树立信心。
评价:病人情绪稳定。
(案例四)
病例(COPD慢性阻塞性肺疾病)
王明,60岁,每年冬季有咳嗽、咳痰已10多年。近2年来症状明显加剧,常年不断,伴有喘息和呼吸困难。2日前感冒后发热,咳嗽加剧、咳大量的黄脓痰、气急、发绀。今晨起 出现神志模糊,躁动不安,急诊入院。有吸烟史30余年。
体检:T 38.2℃, P: 100次/分, R 26次/分,BP 120/90mmhg,半卧位,神志模糊。面色发绀,球结膜充血,皮肤湿润,杵状指、桶状胸,叩诊过清音,双肺呼吸音减弱,闻及哮鸣音及湿罗音。心尖搏动不明显 ,心律齐,未闻及杂音。
血常规:WBC:5.8X10/L ,血气分析:PaO2 50mmhg,PaCO2 60mmhg
护理诊断
1、清理呼吸道无效:大量黄脓痰、喘息、发绀 与呼吸道、肺部感染致分泌物增多、痰液粘稠有关 2、气体交换受损:气急、发绀,呼吸音减弱伴有喘息 与肺部病变广泛导致呼吸面积减少
3、体温过高:T38.2 ℃:与肺部感染有关 4、潜在并发症:肺性脑病
5、知识缺乏:缺乏有关肺部疾病的知识
措施:
1.PaO2在60mmhg以下, PaCO2在60mmhg以上应该持续低流量(1—2L/min),低浓度(25%--29%)给氧以防止纠正缺氧过快,抑制呼吸的中枢,加重二氧化碳的潴留,从而导致肺性脑病的加重。
2.吸氧的浓度(%)=21+4X氧流量(L/min) 3.控制感染以消除炎症 4.减轻咳嗽、稀释痰液 5.提高机体的抵抗力
6.康复治疗,指导有效咳嗽、呼吸方法的锻炼,以改善通气
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