特殊作业票证

申请单位 动火作业级别 动火方式 动火时间 动火作业负责人 动火分析时间 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安全措施 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 高处作业已采取防火花飞溅措施 动火点周围易燃物已清除 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 其他安全措施： 编制人： 监火人 动火初审人 申请人 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 年 月 日 时 动火人 年 月 日 时 确认人 年 月 日 时 作业证编号 生产单位负责人 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 受限空间安全作业证

申请单位 受限空间所属单位 作业内容 作业时间 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析项目 分析标准 分析 分析数据 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 确认人 申请人 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 安全措施 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分

临时用电安全作业证

申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 工作电压 电工证号 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 安装临时线路人员持有电工作业操作证 安全措施 确认人 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他安全措施： 10 编制人： 实施安全教育人 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 配送电单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 盲板抽堵安全作业证

申请单位 申请人 盲板 设备管道名称 介质 温度 压力 材质 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 安全措施 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 其他安全措施： 8 编制人： 实施安全教育人 确认人 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 实施时间 作业证编号 作业人 监护人 生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日 作业单位意见 签字： 年 月 日 审批单位意见 签字： 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日 生产车间（分厂）确认情况 签字： 年 月 日