入学入托登记表

入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2011 年家长姓名儿童姓名出生日期住 址四坪村大一组四坪村青杠坡四坪村大坪上四坪村李山坡四坪村麻窝组四坪村麻窝组四坪村古坟坝四坪村竹林组四坪村陈家寨金沙县官田镇金沙县官田镇四坪村李山坡四坪村大一组四坪村陈家寨四坪村李山坡四坪村大一组大水井村年级班级入托、入学时是否有接种证（1=是，0=否）儿童家长是否同意补种（1=是，0=否，不详=9）儿童入学、入托时及补种后免疫状况登记结果脊灰疫苗百白破+白破麻疹乙肝疫苗11/059/059/059/058/058/054/052/058/055/0410/052/064/0512/0512/054/07辍学和转出日期转入日期21/0610/0512/0510/059/059/055/053/059/058/0411/053/055/052/061/068/0733/0611/051/0611/0510/0510/056/054/0510/0510/0412/054/057/053/062/061/08412/0712/0511/0611/051/0610/0523/0612/052/0611/0510/0511/057/054/0510/058/041/064/057/053/062/061/0836/061/063/0612/0511/0512/058/055/0511/0510/043/065/058/055/066/064/0816/064/061/071/062/0610/058/052/066/024/067/0511/056/065/064/0726/0712/081/072/0710/068/062/07112/057/056/059/055/057/051/053/055/051/049/0521/068/057/0510/057/058/053/054/056/053/0410/054/053/056/081/065/0736/061/0612/053/0612/051/068/059/0512/058/045/069/058/052011090120110901王永海熊剑锋尹文敬周仕国黄健黄国炳肖大海吕金玉陈军杨元茂简德学周朝美黄鹤陈顺武周林黄润吕斌阳王灿灿熊佳伟尹莹莹周春艳黄奇多黄奕肖雪梅吕仕林陈嘉瑞杨世佳简梅周奇林黄俊泽陈婷文周晨黄竟慧王超超20050914200507132005062620050411200505242005061020041209200411262005052920040331200408072005012420050903200508302005121020050419一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一11111111111111111111111111111111111111111111111111111112/0512/0512/0512/059/0510/055/053/059/055/0411/0512/0512/0510/098/103/055/052/061/068/077/0611/066/076/075/083/051/055/0712/054/076/064/08注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；只填年、月，如脊灰疫苗接种记录为1998年1月12日，填写本表为1/98.

2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针即可，多余针次不用填写。

入托、入学查验人员 登记者（入托、入校 .