查对制度专项督导检查表

床号 患者 住院号 项目 项目操作 是否再次核对医嘱 是否反问式核对患者身份 是否核对患者腕带或床头卡（第二种识别方法） 操作前是否查对 操作中是否查对 操作后是否查对 患者有疑问时，是否先查对后执行 护士是否知晓各环节查对制度如何落实 护士 姓名 全面 3分 部分≧1/2 2分 少许<1 1分

督导方法：追踪检查或询问患者 注：查对制度，每个环节1分，是打“√”得1分，否打“×”号不得分。考核护士：回答全面得3分，部分的2分，少许得1分。总分10分，10分及格。

结果统计：两种查对方式执行率；反问式核对执行率；操作前查对执行率；操作中查对执行率；操作后查对执行率；护士查对制度知晓率；查对制

度执行合格率。

跌倒、坠床专项督导检查表

入院时是否有跌倒、坠患者 床风险评估 1分 护士是否患者/家根据高危属是否患者病情知晓跌进行跌倒、倒、坠床坠床在评风险 2估 2分 分 患者/家属是否知晓跌倒、坠床防范措施 2分 护士是否知晓跌倒与坠床防范制度 全面 4分 部分 少许 2分 0分 护士是否知晓跌倒、坠床报告与伤情认定制度 全面 4分 部分 2分 少许 0分 护士是否告知跌倒、坠床处置预案与工作流程 全面 4分 部分 2分 少许 0分 得分 检查者 科室 日期 护士 高危患者是否有警示标示 1分

注：抽查患者，回答“是”打“√”得1分，得1分；回答“否”打“×”，不得分。科室每周检查≧2人，每月结果统计一次，抽查护士，回答内容全面得4分，部分（≧1/2)得2分，少许（<1/2)不得分。在相应栏内打“√”总分20分，≧16分及格。

结果统计：

1、患者入院时跌倒、坠床风险评估率 2、高危患者住院期间跌倒、坠床风险再评估率； 3、护士对患者跌倒、坠床风险告知率 4、护士对患者跌倒、坠床防范措施告知率 5、高危患者防跌倒、坠床警示标示放置率 6护士对患者跌倒、坠床防范制度告知率 7、护士对患者跌倒、坠床报告与伤情认定制度告知率 8、护士对跌倒、坠床处置预案与工作流程知晓率