医保自查自纠报告

　　我院根据大卫计【20xx】12号《大邑县卫生局关于进一步加强医保基金使用管理的通知》文件精神，立即成立了自查小组对我院基本医疗保险工作进行自查：

　　一、领导重视，明确职责

　　1、经医院院务会讨论通过成立基本医疗保险领导小组：

　　组长：揭正富（院长）

　　副组长：何金坤潘俊岚

　　成员：钟昌启、牟秀珍、李院书、杨海波

　　2、领导及成员职责：

　　揭正富负责监督全面基本医疗保险工作

　　钟昌启负责医疗价格核对，负责辅助检查费用核对、病员结算，单据初审；

　　何金坤；负责医疗价格核对、监督，负责辅助检查费用核对、病员结算，单据初审，统计；结算终审、汇总上报；

　　李院书负责统筹资金划拨、登记；

　　潘俊岚负责把握出入院指征，合理检查，合理用药，合理治疗，病案控制；负责病历、处方等病案管理；

　　牟秀珍负责管理医生医嘱执行，医疗费用核对；杨海波负责药品医保对码、药品价格、药品费用核对；

　　二、加强管理，具体落实

　　1.严格按照我院与社保局签定的《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务；

　　2.严格按照文件规定，强调我院基本医疗工件：严禁将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指征的应予出院的参保人员继续滞留住院；按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院；严禁记费科室虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据等手段骗取基本医疗基金；严格按照基本医疗保险规定支付范围支付，严禁将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付范围；

　　3.制定和优化住院服务管理：

　　1）制定完善基本医疗保险内控制度，设置就医流程图，设施完整，方便参保人员就医；

　　2）严格实行基本药物制度、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单；

　　3）对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都征求参保人员同意并签字确认；

　　4）及时结算住院费用；

　　5)严格执行药品、物价监督部门相关政策法规；

　　6）分类规范存放住院病人病历、处方，做到有据可查；

　　三、政策宣传、制度保障

　　1、医疗保险政策宣传、公示：

　　本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定；

　　公示四川省基本药物中标目录，

　　悬挂“定点医疗机构”标牌、设立导医咨询台、对外设置宣传栏，加强宣传基本医疗保险政策和开展公示制度、补偿情况等相关工作，公开监督电话：。接受社会监督；

　　2、惩罚措施：

　　将执行基本医疗保险工作制度的情况纳入科室和个人绩效考核内容，并与年度考核和绩效分配挂钩；

　　不得弄虚作假，不得谋取个人私利，如给医院造成损失和严重后果者，一经查实责任后果自负。

　　四、存在问题及处理：

　　针对在检查中存在的问题，处理如下：

　　1、部分住院病人在输完液后，虽经医务人员劝说及签离院责任告之书后，病员坚持回家休息。我们将加强医保政策宣传；

　　2、医疗保险政策认识不足，未分清门诊和住院限制用药，疾病诊断不规范；

　　有时因系统故障、工作繁忙或自身疏忽，造成费用发生时间和实际不相符合，对自费药品及诊疗项目未及时要求病人或家属签字；

　　3、部分病人无床头卡，部分病人的医疗没有下医嘱，参保与非参保病人病历、处方没有分开管理。我院将加强规范医疗文书的书写、对病历、处方实行专人管理，规范分类存放，逐步实行计算机管理；

　　这些问题说明我院对医保工作责任心不强、法律意识不强、专业水平不强。我们将加强对医疗人员的业务学习和培训，力争在今后的工作中把这些问题改正。

　　由于基本医疗工作是一项是党和政府惠及千家万户的民生工程，工作要求细致、政策性强的工作，这就要我们医保基金管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医疗工作做得更好。